ΖΩΗ ΣΑΟΥΛΗ - ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ, ΕΙΔΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ
     
   

Το Ιατρείο μου

Κλείστε Ραντεβού

Ελπίζω ότι θα απολαύσετε την περιήγηση σας στην ιστοσελίδα και ότι θα βρείτε πολλές χρήσιμες πληροφορίες. Δίνω μεγάλη προσοχή στην ποιότητα των υπηρεσιών μου.

Μπορείτε να βρείτε αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με τις υπηρεσίες μου online ή να επικοινωνήσετε μαζί μου για βοήθεια.

Είμαι στη διάθεσή σας και βραδυνές ώρες - Σάββατο μόνο με ραντεβού.

Αξιολόγηση και αντιμετώπιση της αναιμίας στους ηλικιωμένους

email
Αξιολόγηση και αντιμετώπιση της αναιμίας στους ηλικιωμένους

anaemia myelodysplastiko

Η Αναιμία αναγνωρίζεται πλέον ως παράγοντας κινδύνου για έναν αριθμό ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων στους ηλικιωμένους, συμπεριλαμβανομένων νοσηλείας, νοσηρότητας, και θνησιμότητας.

 Τι συνιστά την κατάλληλη αξιολόγηση και την διαχείριση για έναν ηλικιωμένο ασθενή με αναιμία, και πότε πρέπει να ξεκινήσει μια παραπομπή σε αιματολόγο, αποτελεί  ένα από τα σημαντικά σύγχρονα θέματα. 

Πολλές προσπάθειες να προσδιορίσουν τα προτεινόμενα επίπεδα αιμοσφαιρίνης για θεραπεία ή για ανάγκη μετάγγισης αίματος για τους ηλικιωμένους ασθενείς με τις τόσες  συν-νοσηρότητες έγιναν αλλά χωρίς ικανοποιητικά αποτελέσματα. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει ειδικό συνιστώμενο όριο αιμοσφαιρίνης, οι συνετές πρακτικές μετάγγισης τηρούν το  κατώφλι/κατώτερο όριο  αιμοσφαιρίνης  στο 9-10 g / dl στους ηλικιωμένους, εκτός εάν υπάρξουν ενδείξεις που να υποδεικνύουν  διαφορετικά. Οι ηλικιωμένοι είναι ένα σημαντικό κομμάτι του  δημογραφικού πληθυσμού που αυξάνεται με ταχείς ρυθμούς στο ίδιο πλαίσιο και η παρατήρηση  της αυξανόμενης επικράτησης της αναιμίας με την ηλικία. Από την ανάλυση των δεδομένων δύο βάσεων/ερευνών (NHANES-III, Και SCRIPPS-Kaiser, 1998-2002) διαπιστώθηκε ότι τα φυσιολογικά όρια για τις τιμές αιμοσφαιρίνης είναι αμετάβλητα για τη γήρανση του πληθυσμού, με εξαίρεση μικρές προσαρμογές για τους άρρενες. Περισσότερο από το 10% των κατοίκων της κοινότητας, ενηλίκων ≥ 65 ετών έχουν με βάση τα δεδομένα του  Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) -  αναιμία (αιμοσφαιρίνη <12 g / dL στις γυναίκες και <13 g / dL στους άνδρες). Μετά από την ηλικία των 50 ετών, η επικράτηση της αναιμίας αυξάνει με την προχωρημένη ηλικία και υπερβαίνει το 20% σε άτομα άνω  των  ≥ 85 ετών. Όπως σύμφωνα με τα ίδια δεδομένα υπάρχει συσχέτιση της αναιμίας με τη θνησιμότητα σε ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες. Μια πρόσφατη μελέτη έχει αναλύσει τις επιπτώσεις της πτώσης/μείωσης  (και όχι το απόλυτο επίπεδο) της αιμοσφαιρίνης σε 3759 μη αναιμικούς ηλικιωμένους συμμετέχοντες σε μία  μελέτη  για την καρδιαγγειακή υγεία, όπου οι ηλικιωμένοι  ασθενείς  ≥ 65 ετών παρακολουθήθηκαν για έως και 16 χρόνια. Οι συγγραφείς βρήκαν ότι η αιμοσφαιρίνη μειώνεται συν τον χρόνο με αποτέλεσμα να διατρέχουν κίνδυνο για μετέπειτα αρνητικές εκβάσεις ιδίως χειρότερη νοητική λειτουργία. Με την αυξανόμενη αναγνώριση της σημασίας της αναιμίας στο γενικό πληθυσμό, έχουν δημοσιευθεί κατευθυντήριες γραμμές για τον εντοπισμό, την αξιολόγηση και τη διαχείριση της αναιμίας σε αυτούς τους ασθενείς. 

Μια σημαντική συμβολή έγινε από τους ερευνητές της μελέτης NHANES III, η οποία έκανε μια εργαστηριακή αξιολόγηση σε πάνω από 5000 ηλικιωμένα άτομα της κοινότητας, 10% των οποίων είχαν αναιμία σύμφωνα με τα κριτήρια του ΠΟΥ. Για το μεγαλύτερο μέρος η αναιμία ήταν ήπια, με τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης σπάνια να ελιναι λιγότερο από 10 g / dL. Παρ 'όλα αυτά, αυτή η ήπια αναιμία έχει συσχετιστεί με σημαντικές αρνητικές εκβάσεις, συμπεριλαμβανομένης μειωμένης φυσικής απόδοσης, αυξημένο αριθμό πτώσεων,αυξημένα επίπεδα αδυναμίας, μειωμένη νόηση, αυξημένα επίπεδα  άνοιας, αυξημένες περιπτώσεις όπυ ήταν απαραίτητη η νοσηλεία, αλλά και αυξημένη θνησιμότητα. Οι ερευνητές της NHANES III καθορίσαν  ότι περίπου το ένα τρίτο από αυτούς τους αναιμικούς ασθενείς έπασχαν από  θρεπτική ανεπάρκεια, κυρίως εκείνη του σιδήρου, το ένα τρίτο είχαν κάποια χρόνια φλεγμονή ή χρόνια νεφρική νόσοκαι το ένα τρίτο είχαν ανεξήγητη αναιμία. 

Η ανεξήγητη αναιμία των ηλικιωμένων (ΑΑΗ) είναι μια πραγματική οντότητα χαρακτηρίζεται από νορμόχρωμους νορμοκυτταρικούς χαρακτήρες οι οποίοι δεν συσχετίζονται και δεν οφείλονται σε διατροφική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια ή και φλεγμονώδη νόσο. Σε μια άλλη μελέτη με 124 αναιμικούς ηλικιωμένους (≥65 ετών), 42 (37%) είχαν ΑΑΗ. Οι ασθενείς αυτοί είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) σε σχέση με  τους μη-αναιμικούς ασθενείς που  ελέγχθηκαν.Τυπικά, σε άτομα 65 ετών ή μεγαλύτερα υπάρχει μια υποκείμενη αιτιολογία για την αναιμία, όπως η χρόνια ασθένεια, η έλλειψη σιδήρου, ή το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο που μπορούν να ταυτοποιηθούν με περαιτέρω έρευνα. Σε μια μελέτη 232 ασθενών ηλικίας 65 έως 98 (διάμεση τιμή 81) ετών, 24% βρέθηκαν να είναι αναιμικά. Από αυτά, μετά από ολοκληρωμένη επεξεργασία 17% δεν έχουν αναγνωρίσιμη υποκείμενη αιτία. Οι κύριες αιτίες της αναιμίας και επιπολασμού τους στους ηλικιωμένους είναι για ΑΑΗ (34-44%), η ανεπάρκεια σιδήρου (12-25%), η ΧΝΑ-χρόνια νεφρική ανεπάρκεια(7-9%) , το Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο/MDS (9-16%), κακοήθειες αιματολογικές (π.χ., χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία)  και τέλος φλεγμονώδους αιτιολογίας(5-15%). Αν και ένα ποσοστό 10-20% των ηλικιωμένων ασθενών έχουν περιγραφεί ως  ασθενείς με ανεπάρκεια σε βιταμίνη Β 12 κλινικά ως αιτία της μακροκυττάρωσης, η βιταμίνη Β12 είναι πολύ λιγότερο συχνή από ότι το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο/MDS ή ακόμη και η κατάχρηση αιθανόλης. 

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ της αναιμίας

Συνήθως τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη προσδιορίζονται όταν οι ηλικιωμένοι έχουν προγραμματιστεί για κάποια χειρουργική διαδικασία.  Η Αναιμία είναι μια κοινή κατάσταση σε ηλικιωμένους χειρουργικούς ασθενείς και ανεξάρτητα συσχετίζεται με αυξημένη περιεγχειρητική θνησιμότητα. Η διάγνωση της μιας απροσδόκητης αναιμίας σε ασθενείς που είναι προγραμματισμένοι για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση στην οποία προβλέπεται σημαντική απώλεια αίματος, θα πρέπει να θεωρηθεί ως ένδειξη για την αναδιάρθρωση της χειρουργικής επέμβασης έως την αξιολόγηση και τη διαχείριση της αναιμίας.

Σε ασθενή με αναιμία, θα πρέπει να εκτιμηθεί ο μέσος όγκος ερυθρών (MCV) , ο οποίος έχει αποδειχθεί ότι προσθέτει αξία στον δείκτη RDW (πλάτος/εύρος κατανομής του ερυθροκυττάρου) για την αξιολόγηση της μικρο/ μακροκυττάρωσης. Είκοσι-δύο τοις εκατό των ηλικιωμένων ασθενών μπορεί να χαρακτηριστούν ως έχοντες αναιμία ανεπάρκειας σιδήρου από την απόκρισή τους σε μια πορεία από του στόματος θεραπεία με σίδηρο, μολονότι δεν έχουν τα τυπικά εργαστηριακά ευρήματα της σιδηροπενικής αναιμίας με την φερριτίνη χαμηλότερη  από 30 ng / mL. Όταν επίσης  ο κορεσμός της τρανσφερίνης είναι χαμηλός (<16%) και τα επίπεδα φερριτίνης είναι υψηλά (> 200 ng / ml), η διάγνωση της αναιμίας των φλεγμονής θεωρείται σχεδόν βεβαία. Αν απόλυτη έλλειψη σιδήρου έχει διαγνωσθεί με βάση τις κλασσικές εξετάσεις MCV,σιδήρου φερριτίνης, στον ηλικιωμένο ανδρικό αλλά και γυναικείο πληθυσμό και ιδίως  μετά την εμμηνόπαυση είναι υποχρεωτικό να αποκλεισθεί  και η γαστρεντερική απώλεια, συμπεριλαμβανομένης και της κακοήθειας ως πηγή της χρόνιας απώλειας αίματος. Παραπομπή σε γαστρεντερολόγο λοιπόν μπορεί να είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να προχωρήσουμε. Ωστόσο, σε ένα τρίτο έως τα δύο τρίτα των ασθενών αυτών, η εξεργασία του γαστρεντερικού σωλήνα είναι απούσα. ο προσδιορισμός της  κρεατινίνης ορού  και της GFR πρέπει να καθορίζεται προκειμένου να αξιολογηθεί η αναιμία από νεφρική συμμετοχή, στην οποία περίπτωση η παραπομπή σε έναν νεφρολόγο είναι η κατάλληλη.

Όπως σημειώνεται παραπάνω, μια απάντηση σε θεραπευτική δοκιμή λήψης σιδήρου από του στόματος επιβεβαιώνει την  έλλειψη σιδήρου. Ωστόσο, η έλλειψη ανταπόκριση στη θεραπεία από του στόματος σιδήρου μπορεί να απαιτήσει μια δοκιμαστική χορήγηση του ενδοφλέβιου/IV σιδήρου, δεδομένου ότι με την παρουσία των εψιδίνης, η απορρόφηση του σιδήρου από τον εντερικό σωλήνα είναι μειωμένη. Σε μια μελέτη ασθενών με κλινική διάγνωση  σιδηροπενικής αναιμίας με βάση τους  προσδιορισμούς της φερριτίνης και τον κορεσμός τρανσφερίνης, μόνο το 21% ανταποκρίθηκαν σε 4 εβδομάδες θεραπείας από του στόματος σιδήρου σε σύγκριση με το 65% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ενδοφλέβιο/ IV σιδήρο. 

Μια έλλειψη ανταπόκρισης στη θεραπεία με σίδηρο υποδηλώνει μια διάγνωση της αναιμίας φλεγμονής ή ΑΑΗ. Σε αυτό το σημείο, κλινική αξιολόγηση για φλεγμονώδεις καταστάσεις καθώς επίσης και η μέτρηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, του ινωδογόνου, της ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ/ESR), IL6, και τα επίπεδα εψιδίνης (εάν κλινικώς είναι διαθέσιμη) μπορεί να είναι χρήσιμα. Η παραπομπή επίσης για εξετάσεις των υπολοίπων ιχνοστοιχείων και βιταμινών (Β12, φυλικό οξύ)είναι απαραίτητη. Η διάγνωση της ΑΑΗ τίθεται συνήθως όταν έχουν αποκλεισθεί οι άλλες αιτίες της αναιμίας στους ηλικιωμένους και  βασίζεται στα εξής ευρήματα : ένα χαμηλό δείκτη δικτυοερυθροκυττάρων καθώς και ανεπαρκές επίπεδο ερυθροποιητίνης για το βαθμό της αναιμίας. Η διαχείριση αυτών των ασθενών είναι ένα σοβαρό και επαναλαμβανόμενο πρόβλημα, δεδομένου ότι στην απουσία αιτιολογίας δεν υπάρχει αποδεδειγμένη αποτελεσματική παρέμβαση.

Όπως αναλύεται ανωτέρω, η διαχείριση της αναιμίας εξαρτάται από τα αποτελέσματα της αξιολόγησης. Η πρωταρχική προσέγγιση με χορήγηση φυλικού οξέος, βιταμίνης Β12 καθώς και σιδήρου από του στόματος ή και ενδοφλεβίως μπορεί να είναι αποτελεσματική αρχικά αλλά όχι και στην πάροδο του χρόνου.Ακόμη και ο «χρυσός κανόνας» της αιματολογίας ως διαγνωστικό μέσο δια μέσω αναρροφήσεως μυελού των οστών μπορει να υποδείξει την αρχική ανάγκη χορήγησης ενδοφλέβιου σιδήρου αλλά και την ανάγκη χορήγησης ερυθροποιητίνης ταυτόχρονα με την χοσρήγηση σιδήρου σε περιπτώσεις ανθεκτικών αναιμιών. Η  θεραπεία με έναν παράγοντα διέγερσης ερυθροποίησης/ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΝΗ μπορεί να ενδείκνυται για τη θεραπεία μιας από τις πολλές αιτίες της αναιμίας στους ηλικιωμένους. Η ερυθροποιητίνη μπορεί να είναι χρήσιμη ακόμη  στη θεραπεία της αναιμίας σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική νόσο, της αναιμίας σε ασθενείς με φλεγμονή / χρόνια πάθηση που έχουν προγραμματιστεί για μείζονα χειρουργική επέμβαση, αλλά και σε ασθενείς με MDS/ μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο που έχουν μέτρια έως σοβαρή αναιμία, στην οποία η μόνη άλλη εναλλακτική λύση μπορεί να είναι για χρόνια οι μεταγγίσεις αίματος.

Μετά την έγκριση από την FDA, πολλές κλινικές δοκιμές αναλήφθηκαν σε μια προσπάθεια να αποδείξουν την μακροπρόθεσμα βελτιωμένη έκβαση των ασθενών με τη θεραπεία με Eρυθροποιητίνη. Κάθε μία από αυτές τις μελέτες σχεδιάστηκαν για να αξιολογήσουν την διαχείριση της γρήγορης/επιθετικήςδιοόρθωσης της  αναιμίας με έναν στόχο αιμοσφαιρόνης/Hgb εντός του φυσιολογικού εύρους vs. συντηρητικήw διόρθωσης της αιμοσφαιρίνης  Hgb. Σε αυτή τη μελέτη η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης βρέθηκε σε ασθενείς που λαμβάνουν epoetin alfa σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μείζονα χειρουργική παρέμβαση και έπρεπε ούτως ή άλλως να λάβουν αντιπηκτική αγωγή.. Σε αναιμικούς ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη μεγάλου αριθμού ασθενών των οποίων διάμεση ηλικία ήταν τα 72.0 έτη (εύρος 63-78), η μακροχρόνια θεραπεία με ερυθροποιητίνη ήταν επιτυχής στη διόρθωση της αναιμίας και στην μείωση των αναγκών για  μεταγγίσεις αίματος. Η  Αμερικανή εταιρεία Αιματολογίας και Ογκολογίας/American Society of Hematology / American Society of Clinical Oncology εξέδωσε  ενημερωμένη κατευθυντήρια γραμμή για την συνιστώμενη χρήση των ερυθροποιητινών σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο MDS, προκειμένου να αποφευχθούν οι μεταγγίσεις αίματος.

Ο αριθμός των κατευθυντήριων γραμμών κλινικής πρακτικής για τις μεταγγίσεις αίματος επιβεβαιώνει την αύξηση του ενδιαφέροντος για την κατάλληλη αξιοποίηση του αίματος. Οι δημοσιευμένες οδηγίες αναγνωρίζουν την εξέταση του ασθενούς , τα συνοδά του νοσήματα αλλά και την ηλικία αυτού για τη λήψη αποφάσεων σε σχέση με την μετάγγιση. Μεταξύ αυτών των κατευθυντήριων γραμμών, είναι γενικά αποδεκτό ότι η μετάγγιση δεν είναι επωφελής όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μεγαλύτερη από 10 g / dL, αλλά μπορεί να είναι ευεργετική όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μικρότερη από 6 έως 7 g / dL. Ωστόσο, η επιλογή ενός διακριτού επιπέδου αιμοσφαιρίνης ως σημείου αναφοράς για έναρξη υποστηρηκτικής θεραπείας με σύμπλοκα βιταμινών ή/και ενδοφλέβιου σιδήρου ή για έναρξη χορήγησης ερυθροποιητίνης ή για έναρξη μεταγγίσεων εξαρτάται από τον ασθενή που έχει απέναντι του ο αιματολόγος και σίγουρα είναι εξατομικευμένη.

Έχει διαβαστεί 1152 φορές
Ετικέτες: anaemia myelodysplastiko