ΖΩΗ ΣΑΟΥΛΗ - ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ, ΕΙΔΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ
     
   

Το Ιατρείο μου

Κλείστε Ραντεβού

Ελπίζω ότι θα απολαύσετε την περιήγηση σας στην ιστοσελίδα και ότι θα βρείτε πολλές χρήσιμες πληροφορίες. Δίνω μεγάλη προσοχή στην ποιότητα των υπηρεσιών μου.

Μπορείτε να βρείτε αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με τις υπηρεσίες μου online ή να επικοινωνήσετε μαζί μου για βοήθεια.

Είμαι στη διάθεσή σας και βραδυνές ώρες - Σάββατο μόνο με ραντεβού.

ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ - ΘΕΣΕΙΣ ΕΑΕ, ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

print
email
ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ - ΘΕΣΕΙΣ ΕΑΕ, ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ

Αιμοποιητικός ιστός

Το αίμα είναι το κόκκινο υγρό που κυκλοφορεί στα αγγεία μας. Αποτε- λεί έναν εξαιρετικά εξειδικευμένο ιστό ο οποίος αποτελείται από διάφο- ρους τύπους κυττάρων που συγκρατούνται μέσα σε ένα υγρό που ονομάζεται πλάσμα. Παράγεται στο μυελό των οστών, μια ειδική σπογγώδη περιοχή, που βρίσκεται μέσα στα οστά.

Πλάσμα. Είναι το υγρό συστατικό του αίματος που μεταφέρει στις διάφορες περιοχές του οργανισμού κύτταρα, βιταμίνες, θρεπτικές ουσίες, πρωτεΐνες, ορμόνες, μεταβολίτες και άλλα μόρια.

Κύτταρα του αίματος. Τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος προέρχονται από ένα κοινό αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο του μυελού των οστών (blood stem cell), το οποίο διαφοροποιείται περαιτέρω και δίνει γένεση στους διάφορους τύπους κυττάρων του αίματος, δηλαδή τα ερυθρά αιμοσφαίρια, τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια.

Ερυθρά αιμοσφαίρια: Μεταφέρουν το οξυγόνο από τους πνεύμονες στους περιφερικούς ιστούς και απομακρύνουν το διοξείδιο του άνθρακα. Δίνουν στο αίμα το χαρακτηριστικό κόκκινο χρώμα του μέσω της αιμοσφαιρίνης που περιέχουν.

Λευκά αιμοσφαίρια: Συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού έναντι των λοιμώξεων και στην απομάκρυνση νεκρωμένων ή κατεστραμμένων ιστών.

Αιμοπετάλια: Συμμετέχουν στην πήξη του αίματος, δηλαδή στην αναχαίτιση της αιμορραγίας

Τι είναι η λευχαιμία

Λευχαιμία είναι η αιματολογική νεοπλασία που χαρακτηρίζεται από υπέρμετρο και ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό παθολογικών κυττάρων που παράγονται στο μυελό των οστών.

Η λευχαιμία διακρίνεται σε μυελογενή και λεμφογενή, ανάλογα με τον τύπο των παθολογικών κυττάρων. Κάθε ένας από αυτούς τους τύπους λευχαιμίας διακρίνεται σε οξεία και χρόνια.

Υπάρχουν δηλαδή τέσσερις τύποι λευχαιμίας:

• Η οξεία μυελογενής λευχαιμία

• Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

• Η χρόνια λεμφογενής λευχαιμία

Η διαφορά μεταξύ της οξείας και της χρόνιας λευχαιμίας έγκειται, όχι τόσο στον τρόπο έναρξης, όπως υποδηλώνει

ο όρος, όσο στην ωριμότητα και τα ειδικά χαρακτηριστικά των κυττάρων και στην ταχύτητα εξέλιξης της νόσου. Έτσι η οξεία λευχαιμία είναι μια ραγδαία εξελισ- σόμενη νόσος, η οποία έχει ως αποτέλε- σμα τη συσσώρευση άωρων κυττάρων στο μυελό των οστών και στο αίμα. Από την άλλη πλευρά η χρόνια λευχαιμία χαρακτηρίζεται από παραγωγή ωριμότε- ρων μορφών κυττάρων και εξελίσσεται με πιο βραδύ ρυθμό.

 

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία

Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία, που στη συνέχεια θα αναφέρεται με τη σύ- ντμηση ΧΜΛ, είναι ένας τύπος νεοπλασί- ας του αιμοποιητικού ιστού και ανήκει στην ομάδα των μυελοϋπερπλαστικών νεοπλασμάτων. Εμφανίζεται κατά κύριο λόγο στους ενήλικες, ενώ είναι σπάνια στην παιδική ηλικία.

Η βλάβη αφορά το φυσιολογικό προγο- νικό αιμοποιητικό κύτταρο (stem cell), δηλαδή το κύτταρο του μυελού των οστών από το οποίο παράγονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια, τα λευκά αιμο- σφαίρια και τα αιμοπετάλια. Το κύτταρο

αυτό λόγω μιας μετάλλαξης, όπως αναφέρεται σε επόμενη παράγραφο, παύει να υπακούει στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς του οργανισμού και αρχίζει να πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα. Η συσσώρευση των «κακοήθων» κυττά- ρων επηρεάζει την παραγωγή των φυσιολογικών. Έτσι έρχεται κάποια στιγμή που ο μυελός των οστών ασφυ- κτιά από τα παθολογικά κύτταρα, τα οποία «σπάζουν» το φραγμό του μυελού και εξέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος προκαλώντας μια πλειάδα συμπτωμάτων.

Πόσο συχνή είναι η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία

Η παγκόσμια επίπτωση της ΧΜΛ είναι 1 με 2 περιστατικά ανά 100.000 άτομα ετησίως. Αποτελεί το 15% των περιστατικών λευχαιμίας στους ενήλικες και περίπου το 5% των περιστατικών λευχαιμίας στην παιδική ηλικία.

Η ΧΜΛ εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες είναι όμως πιο συχνή σε άτομα ηλικίας 45 με 55 έτη. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 1.200 ασθενείς με ΧΜΛ.

6. Πότε “ανακαλύφθηκε”
η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία

Η ΧΜΛ περιγράφηκε αρχικά το 1845 από δύο παθολόγους,
τον Dr Rudolf Virchow και τον Dr John Hughes Bennett. Αν και υπάρχει μία διαφωνία σχετικά με το ποιος από τους δύο περιέγραψε για πρώτη φορά το νόσημα, ο Virchow αναφέρει ότι «ο Bennett παρατήρησε ένα περιστατικό λευχαιμίας μερικούς μήνες νωρίτερα από όταν διέγνωσα το δικό μου περιστατικό». Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι πρώτες παρατηρήσεις για τη ΧΜΛ πραγματοποιήθηκαν πριν καν ανακαλυ- φθούν οι μέθοδοι χρώσης του αίματος.

 Τι είναι το χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια

Κάθε κύτταρο μέσα στο ανθρώπινο σώμα έχει το ίδιο γενετικό υλικό, το DNA που κληρονομήσαμε από τους γονείς μας. Το DNA συμπυκνώνεται στα χρωμο- σώματα, τα οποία είναι δομές μέσα στα κύτταρα που περιέχουν γονίδια. Τα γονίδια είναι υπεύθυνα για τη λειτουργία των κυττάρων. Πιο ειδικά τα γονίδια δίνουν οδηγίες για την παραγωγή πρω- τεϊνών, οι οποίες βοηθούν τα κύτταρα να πραγματοποιήσουν τις λειτουργίες τους.

Τα φυσιολογικά κύτταρα περιέχουν 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων, τα οποία αριθ- μούνται από το 1-23. Το 23ο ζεύγος είναι το φυλετικό, δηλαδή οι γυναίκες έχουν δύο «Χ» χρωμοσώματα ενώ οι άντρες φέρουν ένα «Χ» και ένα «Υ» χρωμόσωμα.

Το 1960, οι Peter Nowel και David Hungerford στη Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ, ανακάλυψαν μια επαναλαμβανόμενη χρωμοσωμική ανωμαλία σε ασθενείς με ΧΜΛ. Όμως η δομή του χρωμοσώματος αυτού προσδιορίστηκε αρκετά αργότερα, το 1973, με την εξέλιξη της γενετικής, από τη Dr Janet Rowley, και ονομάστηκε χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια, «Philadelphia chromosome».

Σήμερα ξέρουμε ότι η ΧΜΛ χαρακτηρίζεται από την παρουσία του χρωμοσώματος Φιλαδέλφεια.

Κάθε φορά που ένα κύτταρο διαιρείται το γενετικό του υλικό αντιγράφε- ται σε δύο νέα κύτταρα. Κατά τη διάρκεια της αντιγραφής μπορεί να συμβούν λάθη, τα οποία επηρεάζουν τα γονίδια και οδηγούν εν τέλει στη δημιουργία «παθολογικών» κυττάρων αντί των φυσιολογικών.

Στη ΧΜΛ δύο κομμάτια από δύο διαφορετικά χρωμοσώματα αλλάζουν θέση μεταξύ τους, με μια διαδικασία που ονομάζεται αντιμετάθεση. Πιο συγκεκριμένα ένα τμήμα του χρωμοσώματος 22 μετατίθεται στο χρω- μόσωμα 9 και ένα τμήμα από το χρωμόσωμα 9 μετατίθεται στο χρωμό- σωμα 22. Το τμήμα από το χρωμόσωμα 9 που προστίθεται στο χρω- μόσωμα 22 περιέχει το γονίδιο ABL. Στην άκρη του χρωμοσώματος 22 που έχει απομείνει βρίσκεται το γονίδιο BCR. Με αυτό τον τρόπο δημιουργείται ένα βραχύτερο χρωμόσωμα 22, πού ονομάζεται χρωμόσω- μα Φιλαδέλφεια και το οποίο φέρει το γονίδιο BCR-ABL. Το γονίδιο αυτό παράγει την BCR-ABL πρωτεΐνη, μια εξειδικευμένη πρωτεΐνη με ιδιότητες τυροσινικής κινάσης, η οποία οδηγεί στην παραγωγή μεγάλου αριθ- μού κυττάρων.

 

Υπό διερεύνηση εξακολουθούν να βρίσκονται οι υπεύθυνοι παράγοντες που προκαλούν τις γενετικές αλλαγές οι οποίες οδηγούν στη ΧΜΛ. Η έκθεση σε ακτινοβολία έχει ενοχοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινο- βολία στα πλαίσια θεραπεία κακοήθους νοσήματος, δεν αναπτύσσουν ΧΜΛ και η πλειοψηφία των ασθενών που

διαγιγνώσκονται με ΧΜΛ δεν έχουν εκτεθεί σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας. Πρέπει επίσης να τονιστεί ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρόκλησης ΧΜΛ από την ακτινοβολία που δέχεται κάποιος όταν υποβάλλεται σε ακτινογραφίες για ιατρικούς ή οδοντιατρικούς λόγους.

Επιπλέον είναι γνωστό ότι η ΧΜΛ δεν είναι μεταδοτικό νόσημα και δεν κληρονομείται.

9. Εκδηλώσεις και συμπτώματα της ΧΜΛ

page8image48080 page8image48240 page8image48400 page8image48824 page8image49248 page8image49408 page8image49568 page8image49728 page8image49888 page8image50048 page8image50208 page8image50368 page8image50528 page8image50688 page8image50848 page8image51008 page8image51168 page8image51328 page8image51488 page8image51912 page8image52336 page8image52496 page8image52656 page8image53080 page8image53240 page8image53400 page8image53560 page8image53720 page8image53880 page8image54040 page8image54200

Τα συμπτώματα της ΧΜΛ μπορεί να αργήσουν να εμφανιστούν, δεδομένου ότι πρόκειται για νόσημα που εξελίσσεται με βραδύ ρυθμό.

Αρκετές φορές οι ασθενείς δεν έχουν κανένα σύμπτωμα και η διάγνωση γίνεται τυχαία κατά τη διενέργεια εξετάσεων για άλλο λόγο ή στα πλαίσια προγραμματι- σμένου/προληπτικού ελέγχου (check- up), όπου διαπιστώνεται συνήθως

αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρί- ων ή και άλλες αιματολογικές διαταραχές.

Τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται στην κακή λειτουργία του μυελού, στον αυξημένο αριθμό των παθολογικών κυττάρων ή να είναι μη ειδικά, γενικά συμπτώματα, που παρατηρούνται και σε άλλες καταστάσεις.

page9image21592

Γενικά συμπτώματα

• Καταβολή δυνάμεων
• Αδυναμία
• Νυκτερινοί ιδρώτες
• Ανορεξία ή αυξημένη όρεξη • Απώλεια βάρους

Συμπτώματα από αυξημένο αριθμό παθολογικών κυττάρων (λευχαιμική διήθηση)

  • Δύσπνοια κατά τις φυσιολογικές δραστηριότητες

  • Αίσθημα βάρους στην κοιλιακή χώρα, από τη διόγκωση του σπληνός ή σπανιότερα και του ήπατος

    Συμπτώματα από κακή λειτουργία του μυελού (μυελική ανεπάρκεια)

• Ωχρότητα δέρματος, λόγω της αναιμίας

Πώς γίνεται η διάγνωση της ΧΜΛ

Αιμορραγικές εκδηλώσεις, λόγω διαταραχής του αριθμού των αιμοπεταλίων

Η διάγνωση της ΧΜΛ μπορεί να πραγματοποιηθεί με συνδυασμό πληροφοριών που προέρχονται από απλές εξετάσεις αίματος αλλά και πιο εξειδικευμένες εξετάσεις του αίματος και του μυελού των οστών. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση αποτελούν βασικά σημαντικά εργαλεία.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Γενική Αίματος. Στη ΧΜΛ ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι μεγαλύτερος του φυσιολογικού έως πολύ αυξημένος, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι φυσιολογικός ή μειωμέ- νος, και ο αριθμός των αιμοπεταλίων φυσιολογικός, μεγαλύτερος ή μικρότε- ρος του φυσιολογικού.

Επίχρισμα περιφερικού αίματος. Πραγ- ματοποιείται μετά από ειδική επεξεργασία (χρώση) του αίματος στο εργαστήριο και αξιολογείται με τη βοήθεια οπτικού μικρο- σκοπίου από τον ιατρό. Είναι χρήσιμο στην εκτίμηση του αριθμού και της μορφολογίας των κυττάρων, στη διάκρι- ση μεταξύ διαφόρων τύπων κυττάρων

και στην αναγνώριση των πρόδρομων
- παθολογικών μορφών που δεν ανευρί- σκονται στο αίμα υγιών ατόμων.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Μυελόγραμμα. Με την εφαρμογή τοπι- κής αναισθησίας και με τη χρήση ειδικής βελόνας γίνεται αναρρόφηση μυελού των οστών από το στέρνο ή την οπίσθια άνω λαγόνια ακρολοφία. Η εξέταση του επιχρίσματος στο μικροσκόπιο δίνει πληροφορίες για την εικόνα του μυελού.

Οστεομυελική βιοψία. Με την εφαρμογή τοπικής αναισθησίας και με τη χρήση ειδικής βελόνας γίνεται λήψη μικρού οστικού κυλίνδρου από την οπίσθια άνω λαγόνια ακρολοφία. Η ιστολογική εξέτα- ση δίνει περισσότερες πληροφορίες για τη λειτουργική κατάσταση του μυελού.

Καρυότυπος του μυελού των οστών, δηλαδή έλεγχος των χρωμοσωμάτων και ανίχνευση του χρωμοσώματος Φιλαδέλφεια. Απαιτείται λήψη δείγματος μυελού, ακολουθεί καλλιέργεια των κυττάρων, οπότε τα χρωμοσώματα διαχωρίζονται και μπορούν να εξεταστούν από κυτταρογενετιστή.

 

FISH/φθορίζων in situ υβριδισμός. Πρόκειται για μια εξειδικευμένη εξέτα- ση που γίνεται σε δείγμα μυελού των οστών ή αίματος, για την ανίχνευ- ση του γονιδίου BCR-ABL με φθορίζουσες χρωστικές που χρωματίζουν τα χρωμοσώματα των κυττάρων στην καλλιέργεια. Μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία του γονιδίου σε περιπτώσεις, που ο καρυότυπος του μυελού των οστών είναι αρνητικός για το χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια.

Polymerase Chain Reaction/PCR (Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυμερά- σης). Είναι μια ακόμη πιο εξειδικευμένη και ευαίσθητη μοριακή τεχνική που γίνεται σε δείγμα αίματος και επιτρέπει τον ποιοτικό και ποσοτικό προσδιορισμό του γονιδίου BCR-ABL.

Εικόνα 5. Διενέργεια μυελογράμματος και οστεομυελικής βιοψίας.

11. Τα στάδια της ΧΜΛ

Ο παραπάνω έλεγχος, εκτός από τη διάγνωση, είναι χρήσιμος και για την εκτίμηση του σταδίου της νόσου και κατά συνέπεια για το σωστό θεραπευτικό σχεδιασμό.

Η ΧΜΛ διακρίνεται σε τρία στάδια ή φάσεις.

Χρόνια φάση

Περίπου το 90% των ασθενών, όταν διαγιγνώσκονται, βρίσκονται στη χρόνια φάση. Το στάδιο αυτό μπορεί να διαρκέ- σει από μερικούς μήνες έως και αρκετά χρόνια και κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης τα συμπτώματα είναι ήπια. Το ποσοστό των βλαστικών κυττάρων δεν ξεπερνά το 10%. Μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Εάν δεν αντιμετωπιστεί η νόσος σε αυτό το στάδιο τότε εξελίσσεται στην επιταχυνόμενη φάση ή ακόμη και τη βλαστική εκτροπή.

Επιταχυνόμενη φάση

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων συνήθως είναι πολύ υψηλός, ενώ ο αριθμός των βλαστικών κυττάρων

κυμαίνεται από 10-19%, τόσο στο μυελό των οστών όσο και στο αίμα και επίσης αυξάνονται τα βασεόφιλα κύτταρα. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων μπορεί να είναι υψηλός ή χαμηλός και συνήθως υπάρχει αναιμία. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι έντονα και ο ασθενής παραπο- νείται συχνά για ανορεξία και αίσθημα βάρους στην κοιλιακή χώρα από τη διόγκωση του σπληνός, πυρετό, κόπω- ση, απώλεια βάρους.

Βλαστική κρίση

Σε αυτή τη φάση παρατηρούνται πιο έντονες αιματολογικές διαταραχές, ο αριθμός των βλαστικών κυττάρων είναι ίσος ή και μεγαλύτερος από 20%, ενώ επηρεάζεται αναλόγως και η γενική κατάσταση του ασθενούς, ο οποίος μπορεί να αισθάνεται σοβαρή αδυναμία, δυσκολία στην αναπνοή, άλγος στην κοιλιακή χώρα και στα οστά.

Σήμερα με τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης, με την κατάλληλη θεραπευτι- κή αγωγή και τη σωστή παρακολούθη- ση η επιταχυνόμενη φάση και η βλαστική εκτροπή συμβαίνουν σπάνια.

 Προγνωστικοί παράγοντες

Η πορεία του νοσήματος, η ανταπόκριση στη θεραπεία και ο χρόνος εξέλιξης του στα επόμενα στάδια μπορεί να προβλεφθούν αδρά βάσει συνδυασμού προγνωστικών παραγόντων. Υπάρχουν τέσσερα προ- γνωστικά συστήματα ταξινόμησης, το Socal score, το Hasford score (Euro score), το EUTOS score και το ELTS score (EUTOS long term sur- vival score), ο υπολογισμός των οποίων βασίζεται σε δείκτες, όπως η ηλικία, ο αριθμός και ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων, ο αριθμός των αιμοπεταλίων και το μέγεθος του σπληνός.

Το Socal score βασίστηκε στην πολυπαραγοντική ανάλυση της επιβίω- σης 813 ασθενών με ΧΜΛ, μεταξύ των ετών 1962-1981, οι οποίοι έλαβαν κατά κύριο λόγο χημειοθεραπευτικούς παράγοντες. Οι ασθενείς διακρί- νονται σε τρεις ομάδες, χαμηλού, ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου.

Το Hasford score (Euro score) προέκυψε από την πολυπαραγοντική ανάλυση επιβίωσης 981 ασθενών με ΧΜΛ, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με ιντερφερόνη-α μόνη ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, μεταξύ των ετών 1983-1994. Οι ασθενείς διακρίνονται σε τρεις ομάδες, χαμηλού, ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου.

Το EUTOS score (European Treatment and Outcome Study) ήταν αποτέ- λεσμα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης ανταπόκρισης 2.060 ασθενών που έλαβαν θεραπεία με imatinib mesylate μεταξύ των ετών 2002-2006. Οι ασθενείς διακρίνονται σε δύο ομάδες, χαμηλού και υψηλού κινδύνου.

Το ELTS score (EUTOS long term survival score) αναπτύχθηκε από την μελέτη 2.205 ασθενών με ΧΜΛ οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με imatinib mesylate. Οι ασθενείς διακρίνονται σε τρεις ομάδες, χαμηλού, ενδιαμέ- σου και υψηλού κινδύνου.

13. Θεραπεία της ΧΜΛ

Μέχρι πριν μερικά χρόνια η ΧΜΛ αποτε- λούσε ένα θανατηφόρο νόσημα. Τα τελευταία χρόνια οι διαθέσιμες θεραπείες έχουν αλλάξει ριζικά την έκβαση των ασθενών. Με τα φάρμακα που έχουμε σήμερα στη φαρέτρα μας το νόσημα όχι απλώς αντιμετωπίζεται, αλλά το προσ- δόκιμο επιβίωσης των ασθενών είναι όμοιο με αυτό του γενικού πληθυσμού. Επιπλέον για κάποιους ασθενείς υπάρχει η δυνατότητα διακοπής της φαρμακευτι- κής αγωγής, αλλά προς το παρόν, μόνο στα πλαίσια πρωτοκόλλων με στενή παρακολούθηση από τον θεράποντα ιατρό.

Τη μεγάλη επανάσταση στην αντιμετώπι- ση του νοσήματος έφερε το 2001 η εισαγωγή στην κλινική πράξη ενός νέου φαρμάκου, του imatinib mesylate, με την εμπορική ονομασία Gleevec/Glivec. Το Glivec ανήκει σε μια νέα κατηγορία φαρμάκων, τους αναστολείς κινάσης της τυροσίνης (Tyrosine Kinase Inhibitors-TKIs). Το φάρμακο στοχεύει τη μοριακή βλάβη του νοσήματος και έτσι αναστέλλει τη λειτουργία της παθολογικής πρωτεΐνης με αποτέλεσμα το θάνατο των κυττάρων που φέρουν το χρωμόσωμα Φιλαδέλ- φεια. Εκτός του ότι αποτελεί μια πολύ αποτελεσματική θεραπεία, εξασφαλίζει και καλή ποιότητα ζωής στους ασθενείς.

Ωστόσο υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ασθενών που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη θεραπεία, δηλαδή εμφανίζει αντίσταση, ή χάνει την ανταπόκριση που πέτυχε αρχικά. Επίσης, αν και οι παρενέργειες από τη χορήγηση του φαρμάκου συνήθως είναι αντιμετωπίσιμες, μερικοί ασθενείς εμφανίζουν σοβαρές επιπλοκές, δηλαδή δυσανεξία στη θεραπεία, με αποτέλεσμα να απαιτείται διακοπή της θεραπείας.

Παρά τα εντυπωσιακά αποτελέσματα της αντιμετώπισης της ΧΜΛ με το Glivec η επιστημονική κοινότητα δεν εφησυχάστηκε, επιζητώντας ακόμη καλύτερη έκβαση για τους ασθενείς. Έτσι στα χρόνια που ακολούθησαν ανακαλύφθηκαν οι αναστολείς 2ης και 3ης γενιάς, που στοχεύουν ακόμη πιο ισχυρά και εκλεκτικά τη μοριακή βλάβη.

Σήμερα τα φάρμακα που έχουν πάρει ένδειξη ως θεραπεία πρώτης γραμμής είναι το imatinib mesylate/Glivec, το nilotinib/Tasigna και το dasatinib/Sprycel. Αυτό σημαίνει ότι οποιοδήποτε από τα τρία φάρμα- κα μπορεί να επιλεγεί ως αρχική θεραπεία της ΧΜΛ. Η επιλογή γίνεται από το θεράποντα ιατρό αφού λάβει υπόψη τη συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, τη λοιπή φαρμακευτική αγωγή, τις πιθανές παρενέργειες κάθε φαρμάκου και φυσικά την προτίμηση του ασθενούς.

Σε περιπτώσεις αποτυχίας ή δυσανεξίας στη θεραπεία με έναν αναστο- λέα εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν τα άλλα διαθέσιμα φάρμακα.

Εκτός από τα παραπάνω φάρμακα έγκριση έχουν λάβει και δύο ακόμη αναστολείς κινάσης τυροσίνης, ως θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμ- μής. Πρόκειται για το Bosutinib με εμπορική ονομασία Bosulif, το οποίο ενδείκνυται για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή έχουν χάσει την ανταπόκριση στη θεραπεία πρώτης επιλογής ή παρουσιάζουν

σοβαρές ανεπιθύμητες παρενέργειες και για το Ponatinib με την εμπορική ονομα- σία Iclusig, το οποίο αποτελεί επιλογή για τους ασθενείς που δεν ωφελούνται πλέον από θεραπεία με τα άλλα φάρμα- κα ή παρουσιάζουν μια συγκεκριμένη μετάλλαξη, την T315I, η οποία προσδίδει ανθεκτικότητα στη δράση όλων των άλλων TKIs.

Ασθενείς, που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς κινάσης τυροσίνης μπορούν να υποβλη- θούν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων εφόσον πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις ή να λάβουν άλλες συνδυασμένες θεραπείες.

Είναι λοιπόν προφανές ότι η απόφαση

για την αρχική αντιμετώπιση, το συνολικό σχεδιασμό θεραπείας και την παρακο- λούθηση της ανταπόκρισης είναι μία σύνθετη διαδικασία, που θα πρέπει να λαμβάνεται από εξειδικευμένους για- τρούς και να βασίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια, που είναι:

• Η φάση του νοσήματος

• Η ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία

• Η καλή ανοχή της φαρμακευτικής αγωγής

• Η ηλικία του ασθενούς και η γενική κατάσταση της υγείας του

• Η ύπαρξη συμβατού δότη για μεταμό- σχευση μυελού των οστών

• Η επιθυμία του ασθενούς

Τι πρέπει να γνωρίζω για τη θεραπεία μου με τους αναστολείς των κινασών τυροσίνης

 

 

Είναι ειδικοί αναστολείς, που στοχεύουν στην αναστολή παραγωγής της παθολογικής πρωτεΐνης αλλά ενώ διαθέτουν την ικανότητα ελέγ- χου της νόσου στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών δε θεραπεύουν ριζικά το νόσημα. Τα σκευάσματα αυτά λαμβάνονται από το στόμα. O ασθενής δε χρειάζεται να νοσηλευτεί στο νοσοκομείο και μπορεί να συνεχίσει κανονικά τις φυσιολογικές του δραστηριότητες. Μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ναυτία, εμετό, διάρροιες, δυσκοιλιότητα, μυαλγίες, σκελετικά άλγη, εξάνθημα, κνησμό, διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας, κατακράτηση ύδατος και οιδήματα. Κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να παρουσιασθούν με οποιοδήποτε φάρμακο ενώ κάποιες άλλες με το συγκεκριμένο.

Πληροφορίες για τα φάρμακα

Gleevec/Glivec (imatinib mesylate)

Είναι ο πρώτος αναστολέας που εγκρίθηκε για τη θεραπεία της ΧΜΛ το 2001 γι’ αυτό και ονομάζεται πρώτης γενιάς αναστολέας. Λαμβάνεται από το στόμα με το γεύμα και ένα ποτήρι νερό ενώ η συνιστώμενη θεραπευτική δόση είναι 400 mg, 600 mg ή 800 mg ημερησίως, ανάλο- γα με τη φάση του νοσήματος και την ανταπόκριση. Οι δόσεις των 400 mg και 600 mg θα πρέπει να λαμβάνονται μία φορά την ημέρα ενώ η δόση των 800 mg σε δύο δόσεις. Για ασθενείς που δεν μπορούν να καταπιούν φάρμακα, το περιεχόμενο τους μπορεί να διαλυθεί σε ένα

ποτήρι νερό ή χυμού μήλου. Μερικές από τις πιο κοινές ανεπιθύμητες παρε- νέργειες είναι:

• Μυελοκαταστολή (χαμηλός αιματοκρί- της, χαμηλός αριθμός λευκών ή/και αιμοπεταλίων)

• Κατακράτηση ύδατος και οιδήματα

• Οιδήματα βλεφάρων και περικογχικό οίδημα

• Δερματικό εξάνθημα

• Μυϊκοί σπασμοί και κράμπες

• Διάρροια

• Ναυτία και έμετος

• Ανορεξία ή αύξηση σωματικού βάρους

Sprycel (dasatinib)

Είναι δεύτερης γενιάς αναστολέας, ο οποίος έλαβε για πρώτη φορά έγκριση για τη θεραπεία της ΧΜΛ το 2006. Είναι πιο αποτελεσματικό φάρμακο από το imatinib. Λαμβάνεται από το στόμα με ή χωρίς φαγητό σε δόση 100 mg μία φορά την ημέρα που κατά περίπτωση μπορεί να αυξηθεί σε 140 mg μία φορά την

ημέρα. Μερικές από τις πιο κοινές ανεπι- θύμητες παρενέργειες είναι:

• Μυελοκαταστολή (χαμηλός αιματοκρί- της, χαμηλός αριθμός λευκών ή/και αιμοπεταλίων)

• Κεφαλαλγία (πονοκέφαλος)

• Υπεζωκοτική συλλογή (υγρό στον πνεύμονα)

• Διάρροια, έμετος, ναυτία

• Διαταραχή της λειτουργίας του ήπατος

Tasigna (nilotinib)

Είναι δεύτερης γενιάς αναστολέας ο οποίος έλαβε για πρώτη φορά έγκριση για τη θεραπεία της ΧΜΛ το 2007. Έχει πιο ισχυρή δράση από το imatinib και πιο εκλεκτική όσον αφορά την αναστολή της παραγωγής της BCR-ABL πρωτεΐνης. Λαμβάνεται από το στόμα, η συνήθης δόση είναι 300 mg δύο φορές την ημέρα και δεν πρέπει να λαμβάνεται με φαγητό αλλά με ένα ποτήρι νερό. Συγκεκριμένα δεν πρέπει να καταναλώνεται τροφή 2 ώρες πριν από τη λήψη του φαρμάκου και για 1 ώρα μετά. Για ασθενείς που δενμπορούν να καταπιούν φάρμακα, το περιεχόμενο του μπορεί να διαλυθεί σε ένα κουτάλι του τσαγιού σάλτσας μήλου και θα πρέπει να λαμβάνεται άμεσα. Μερικές από τις πιο κοινές ανεπιθύμητες παρενέρ- γειες είναι:

• Μυελοκαταστολή (χαμηλός αιματοκρίτης, χαμηλός αριθμός λευκών ή/και αιμοπεταλίων)

• Μυελοκαταστολή (χαμηλός αιματοκρί- της, χαμηλός αριθμός λευκών ή/και αιμοπεταλίων)

• Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος

• Κεφαλαλγία (πονοκέφαλος)

μετάλλαξη που ονομάζεται T315I. Στοχεύει πολλές μεταλλάξεις της BCR-ABL πρωτεΐ- νης που οδηγούν σε αντίσταση στη θεραπεία με άλλους αναστολείς κινάσης τυροσίνης. Λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 45 mg μια φορά την ημέρα με ή χωρίς τροφή. Παρουσιάζει αρκετές ανεπιθύμητες παρενέργειες όπως:

• Μυελοκαταστολή (χαμηλός αιματοκρί- της, χαμηλός αριθμός λευκών ή/και

• αιμοπεταλίων) • Λοιμώξεις

Μειωμένη όρεξη • Αϋπνία

• Πονοκέφαλος, ζάλη

• Θαμπή όραση, οίδημα βλεφάρου

• Καρδιακές διαταραχές

• Αύξηση της αρτηριακής πίεσης και • άλλες αγγειακές διαταραχές

• Βήχα, δυσκολία στην αναπνοή

Διαταραχή της λειτουργίας του ήπατος

• Εξάνθημα

• Πόνοι στα οστά και τις αρθρώσεις και • μυαλγίες

Καταβολή δυνάμεων

Δερματικό εξάνθημα, κνησμός

  • Κεφαλαλγία (πονοκέφαλος)

  • Ναυτία

  • Διάρροια

  • Δυσκοιλιότητα

  • Διαταραχή της λειτουργίας του ήπατος

  • Διαταραχή των παγκρεατικών ενζύμων και σπάνια παγκρεατίτιδα

  • Διαταραχές σακχάρου αίματος

  • Κόπωση


• Περικαρδιακή συλλογή (υγρό στην

καρδιά) • Βήχας

• Διάρροια, ναυτία, έμετος

• Διαταραχή της λειτουργίας του ήπατος

• Δερματικό εξάνθημα

• Πόνοι στις αρθρώσεις

• Διαταραχή των παγκρεατικών ενζύμων

Iclusig/(Ponatinib)

Έλαβε έγκριση το 2012 για τη θεραπεία ασθενών με ΧΜΛ σε χρόνια, επιταχυνό- μενη ή βλαστική φάση νόσου, οι οποίοι είναι ανθεκτικοί ή παρουσιάζουν δυσανε- ξία σε προηγούμενη θεραπεία με τους άλλους αναστολείς ή έχουν μια

Bosulif/(Bosutinib)

Είναι δεύτερης γενεάς αναστολέας, ο οποίος έλαβε έγκριση για τη θεραπεία της ΧΜΛ το 2012. Μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με χρόνια, επιταχυνόμενη ή βλαστική φάση νόσου, οι οποίοι δεν έχουν ανταποκριθεί ή έχουν δυσανεξία σε προηγούμενη θεραπεία με έναν ή περισσότερους αναστολείς κινάσης τυροσίνης. Λαμβάνεται από το στόμα με το φαγητό σε δόση 500 mg μία φορά την ημέρα. Μερικές από τις πιο κοινές ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι:

Μειωμένη όρεξη

Είναι σημαντικό να υπάρχει συμμόρφωση με τις οδηγίες για τη λήψη του φαρμάκου, πχ αν πρέπει να λαμβάνεται με τροφή ή με κενό στομά- χι και να αποφεύγεται η κατανάλωση γκρέιπφρουτ.

Δεν πρέπει να παραλείπονται δόσεις και αν αυτό συμβεί να ενημερώνε- ται ο γιατρός.

Μην ξεχνάτε να ενημερώνετε το γιατρό σας για άλλα φάρμακα/σκευά- σματα που λαμβάνετε, ακόμη και αν αυτά δεν σας έχουν χορηγηθεί με ιατρική συνταγή. Επίσης θα πρέπει να ενημερώνετε τους γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, που πρόκειται να σας χορηγήσουν φάρμακα για οποιοδήποτε λόγο, για την θεραπεία σας με TKI. Μερικά φάρμακα μπορεί να παρεμβαίνουν στη δράση των αναστολέων κινάσης τυροσί- νης, αυξάνοντας ή μειώνοντας τη δράση τους, ή να προκαλούν αύξηση των ανεπιθύμητων παρενεργειών.

Διαβάστε προσεκτικά το φυλλάδιο οδηγιών του φαρμάκου και συζητή- στε οποιαδήποτε απορία με το γιατρό σας.

Σε περίπτωση μη ελεγχόμενων επιπλοκών, αντίστασης στη θεραπεία, απώλειας της αρχικής ανταπόκρισης ή εξέλιξης του νοσήματος είναι δυνατόν να αυξηθεί η δόση του χορηγούμενου φαρμάκου, να χορηγη- θεί άλλο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας ή να επιλέξετε μαζί με το γιατρό σας κάποια άλλη θεραπευτική επιλογή από αυτές που περιγρά- φονται παρακάτω.

 

Κάθε ασθενής ανταποκρίνεται διαφορετι- κά στη θεραπευτική αγωγή. Για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία υπάρχουν κάποιοι στόχοι:

• Ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς

• Μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και ομαλοποίηση της γενικής αίματος

• Απουσία ανίχνευσης του χρωμοσώ- • ματος Φιλαδέλφεια

Μη ανίχνευση του γονιδίου BCR-ABL • Πρόληψη της εξέλιξης της ΧΜΛ

Η επίτευξη των παραπάνω στόχων μπορεί να αξιολογηθεί βάσει καθιερωμέ- νων διεθνών κριτηρίων, που χαρακτηρί- ζουν την ανταπόκριση ως αιματολογική, κυτταρογενετική και μοριακή. Ο τελικός στόχος είναι η μοριακή ανταπόκριση.

Μετά την έναρξη της θεραπείας το πρώτο που πρέπει να επιτευχθεί είναι η αιματολογική ανταπόκριση. Ως πλήρης αιματολογική ανταπόκριση ορίζεται η

ομαλοποίηση της γενικής αίματος και η επάνοδος του μεγέθους του σπληνός στο φυσιολογικό. Κατά τη διάρκεια της αιματολογικής ανταπόκρισης μπορεί ακόμα να ανιχνεύεται το χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια στο αίμα.

Ο επόμενος στόχος είναι η επίτευξη κυτταρογενετικής ανταπόκρισης, δηλα- δή η μείωση και τελικά η μη ανίχνευση του χρωμοσώματος Φιλαδέλφεια. Ο έλεγχος γίνεται με την εξέταση, που ονομάζεται καρυότυπος του μυελού των οστών ή FISH.

Μοριακή ανταπόκριση. Αποτελεί, το εφικτό πλέον, όνειρο τόσο του ασθενή, όσο και του γιατρού. Ακόμη και αν έχει επιτευχθεί πλήρης κυτταρογενετική ανταπόκριση είναι δυνατόν να ανιχνεύε- ται το γονίδιο BCR-ABL. Ως μοριακή ανταπόκριση ορίζεται η μείωση ή η μη ανίχνευση του BCR-ABL. Μέγιστη μορια- κή ανταπόκριση (MMR) σημαίνει μείωση κατά 1000 φορές των κυττάρων που φέρουν το γονίδιο σε σχέση με τα επίπε- δα των κυττάρων στην έναρξη τηςθεραπείας. Η μη ανίχνευση των μεταγράφων του BCR-ABL, ορίζεται ως MR4 (παλαιότερος ορισμός: πλήρης μοριακή ανταπόκριση). Ο έλεγχος της μοριακής ανταπόκρισης πραγματοποιείται με μια εξέταση που ονομάζεται ποσοτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Q-PCR) και η οποία μετρά ακόμη και ελάχιστα επίπεδα μεταγράφων του γονιδίου.

Πότε πραγματοποιείται ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος

Ο ασθενής παρακολουθείται ανά εβδομάδα τον πρώτο μήνα, ανά μήνα το πρώτο τρίμηνο, ανά τρεις μήνες στη συνέχεια, ενώ μετά την επίτευξη MR4, η παρακολούθηση γίνεται ανά εξάμηνο.

Η συνεργασία του ασθενούς με το γιατρό του και η συνέπεια στην παρακολούθηση είναι εξαιρετικά σημαντική.

Τα αποτελέσματα του ελέγχου στις συγκεκριμένες χρονικές περιόδους βοηθούν στην εκτίμηση της ανταπόκρισης και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, οπότε αναλόγως είναι δυνατόν:

  • να συνεχιστεί η ίδια αγωγή

  • να μειωθεί η δόση του φαρμάκου ή να διακοπεί προσωρινά λόγω παρενεργειών

  • να προταθεί άλλη φαρμακευτική αγωγή ή συνδυασμός φαρμάκων για το βέλτιστο έλεγχο της νόσου ή των παρενεργειών της θεραπείας

Έλεγχος μεταλλάξεων

Πρόκειται για μια ειδική εξέταση που πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα εργα- στήρια αναφοράς μετά από σύσταση του θεράποντος ιατρού σε περιπτώσεις:

• μη επίτευξης ανταπόκρισης

• απώλειας της ανταπόκρισης παρά τη σωστή λήψη της ενδεδειγμένης αγωγής

• εξέλιξης της νόσου

•την αποτελεσματικότητα της φαρμα-κευτικής αγωγής

Τα αποτελέσματα του ελέγχου των μεταλλάξεων του γονιδίου BCR-ABL μπορεί να παρέχουν χρήσιμες πληροφο ρίες για την επιλογή του κατάλληλου αναστολέα.

Έλεγχος μεταλλάξεων δεν χρειάζεται να πραγματοποιηθεί στην περίπτωση που απαιτείται αλλαγή θεραπείας λόγω παρενεργειών της προηγούμενης αγωγής.

 

 

Έχει διαβαστεί 1038 φορές
Ετικέτες: cml